SOLICITUD DE ADMISIÓN ASOCIACIÓN PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA
Apellidos: Nombre: D.N.I.: Dirección: Población: Provincia: C.P.: Teléfono: Fax: E-mail: Profesión: Centro de trabajo: Categoría profesional:
Solicita de la ASOCIACIÓN PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA ser admitido como socio o socia de la misma a todos los efectos
Cuota de asociación:
43 € Semestrales para los socios con trabajo 48 € Anuales para los parados AUTORIZACIÓN PARA EL COBRO POR BANCO Sr/a. Director/a del Banco o caja: Dirección: Por la presente autorizo al pago semestral de los recios presentados por la ASOCIACION PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PUBLICA (FADSP) Titular de la cuenta: Localidad: CÓDIGO DE CUENTA Banco: Sucursal: DC: Nº cuenta: Firma: